Infatti, tutte le Regioni hanno introdotto sistemi di compartecipazione alla spesa sanitaria, con un
livello di autonomia tale da generare una vera e propria “giungla dei ticket”, visto che le differenze regionali riguardano sia le prestazioni su cui vengono applicati (farmaci, prestazioni ambulatoriali e specialistiche, pronto soccorso, etc.), sia gli importi che i cittadini sono tenuti a corrispondere, sia le regole utilizzate per definire le esenzioni1. Se le modalità di applicazione dei ticket sui farmaci vengono costantemente monitorate e aggiornate da Federfarma2, per le prestazioni specialistiche le informazioni sono disponibili solo sui siti delle singole Regioni.

Il Rapporto 2018 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica e il Rapporto OSMED 2017 dell’AIFA – entrambi pubblicati il 12 luglio 2018 – hanno fornito i dati definitivi sulla compartecipazione alla spesa dei cittadini relativi all’anno 2017.
Il presente report analizza in dettaglio composizione e differenze regionali della compartecipazione alla spesa, che nel 2017 ha raggiunto € 2.884,6 milioni di cui: € 1.548,0 milioni per i farmaci e € 1.336,6 milioni per le prestazioni specialistiche, incluse quelle di pronto soccorso (€ 42,7 milioni5) e altre prestazioni (€ 14,5 milioni) (figura 1). Tali importi corrispondono ad una quota pro-capite di € 47,6, di cui € 25,5 per i farmaci e € 22,1 per le prestazioni specialistiche.

Secondo i dati della Corte dei Conti l’entità della compartecipazione alla spesa nel periodo 2014-2017 si è mantenuto costante: € 2.883,5 milioni nel 2014, € 2.925,3 milioni nel 2015, € 2.885,5 milioni nel 2017 e € 2.885,6 milioni nel 2017. Tuttavia, se nel 2014 la spesa per farmaci e specialistica erano sovrapponibili, negli anni successivi si è determinata una progressiva ricomposizione percentuale, conseguente alla riduzione della spesa per i ticket sulle prestazioni (-7,7%) ed al parallelo aumento di quella per i ticket sui farmaci (+7,9%). Se quest’ultimo consegue al progressivo incremento della quota differenziale per l’acquisto dei farmaci brand, preferiti agli equivalenti, la progressiva riduzione dei
ticket per le prestazioni specialistiche indica uno spostamento della domanda verso il privato, sicuramente più concorrenziale per le fasce di reddito più elevate, anche in conseguenza dell’introduzione del superticket.

Dalle analisi effettuate emergono differenze regionali relative all’importo totale della compartecipazione alla spesa che si enfatizzano analizzando separatamente l’impatto del ticket sui farmaci e quello delle prestazioni. In particolare, se il range della quota pro-capite totale per i ticket oscilla da € 97,7 in Valle d’Aosta a € 30,4 in Sardegna, per i farmaci tale quota varia da € 34,3 in Campania a € 15,6 in Friuli Venezia Giulia, mentre per le prestazioni specialistiche si passa da € 66,2 della Valle d’Aosta a € 8,6 della Sicilia.

L’indagine, che prende a riferimento un arco temporale che va dal 2014 al 2017, è stata effettuata su un campione di oltre 26 milioni di utenti, pari al 44% della popolazione totale, perché condotta sulla popolazione residente di 4 regioni: Lombardia, Veneto, Lazio e Campania. I dati si riferiscono esclusivamente alle prestazioni mediche (11) senza esplicita indicazione di urgenza.

Il primo dato evidente, relativo all’anno 2017, è che i tempi medi di attesa per effettuare una visita medica attraverso il Sistema sanitario nazionale sono nettamente maggiori rispetto a quelli dell’offerta privata: 65 giorni nel pubblico a fronte di 6 nell’intramoenia, 7 nel privato e 32 per il privato convenzionato. Nel dettaglio delle prestazioni, i giorni di attesa della Sanità pubblica sono estremamente lunghi: si va da 22,6 giorni per una Rx articolare a 96,2 per una colonscopia. Le stesse prestazioni registrano attese invece in intramoenia di 4,4 (Rx articolare) e 6,7 (Colonscopia), privato convenzionato rispettivamente di 8,6 e 46,5; infine, privato a pagamento di 3,3 e 10,2.

Un altro elemento molto significativo riguarda l’aumento dei tempi di attesa nell’arco degli anni. Infatti, una visita oculistica nel pubblico richiedeva nel 2014 dei tempi di circa 61 giorni a fronte degli attuali 88 (+26 giorni in 3 anni) mentre nel privato a pagamento, sempre lo scorso anno, si registravano soli 6 giorni di attesa. Quanto invece alla stessa visita oculistica condotta in intramoenia l’attesa lo scorso anno era di 7 giorni mentre nel privato convenzionato 55.

Per una visita ortopedica nel pubblico invece i giorni di attesa nel 2014 erano 36, oggi sono 56 (+20 giorni); nel privato a pagamento, guardando al solo 2017, 6 giorni, anche in intramoenia 6 nel privato accreditato 27. Infine per una colonscopia nel pubblico nel 2014 avremmo dovuto attendere 69 giorni, oggi 96 (+27 giorni); guardando allo scorso anno per la stessa prestazione nel privato a pagamento l’attesa aera di 10 giorni, in intramoenia 7 e nell’accreditato 46. “Emerge dunque con evidenza come il privato – si legge nel rapporto – riduca drasticamente i tempi di attesa per prestazioni mediche e come anche il privato convenzionato garantisca un servizio notevolmente più rapido a quello del sistema pubblico degli ultimi anni”.

Per quanto riguarda i costi sostenuti dai pazienti, rilevati solo per intramoenia e privato a pagamento, dallo studio Crea e Fp “risultano mediamente abbastanza consistenti ma in molti casi non molto distanti dal costo del ticket pagato nelle strutture pubbliche e private accreditate”. Un aspetto interessante è come i costi del privato talvolta siano persino inferiori a quelli dell’intramoenia. Per una visita oculistica in sanità privata, lo studio rileva come nel 2017 si siano spesi circa 97 euro a fronte dei 98 euro dell’intramoenia. Lo stesso vale per la visita ortopedica che nel privato ha un costo di circa 103 euro contro i 106 euro dell’intramoenia.

“La sanità privata fa riferimento all’offerta pubblica per calibrare la propria e rendersi competitiva, puntando sul rapporto qualità/prezzo e dunque accorciando notevolmente, con prezzi di poco superiori al ticket, i tempi di attesa”, osserva la Fp Cgil a commento dei dati che emergono dal report. Quanto alle prestazioni in regime Ssn, spiega la Fp Cgil, queste hanno “tempi di attesa molto alti e in incremento negli anni, laddove per quelle a pagamento i tempi di accesso sono al contrario molto ridotti”; mentre i costi, al contrario, “risultano molto vicini tra pubblico e privato”. Infine, la tempestività di accesso “sembra una condizione garantita dal Sistema sanitario nazionale solo per le prestazioni urgenti, mentre è ‘a pagamento’ nei casi restanti”.

Si registra quindi, osserva ancora la Funzione Pubblica, “un disallineamento tra le aspettative dei cittadini e i tempi di attesa dell’offerta pubblica, così come tra i costi e il valore di mercato delle prestazioni. Di conseguenza, le poco sostanziali differenze di prezzo e le lunghe liste di attesa hanno incentivato lo sviluppo di un’offerta privata di servizi spesso concorrenziale con quella pubblica, per costo e tempi di risposta”. In altre parole, “la Sanità privata ha trovato un suo specifico posizionamento derivante dalle inefficiente del pubblico”. Lo studio, quindi, ci consegna, “una situazione in cui il Servizio sanitario nazionale continua ad arretrare soccombendo alla concorrenza del privato”. Per queste ragioni, conclude la Funzione pubblica Cgil, “continua la nostra mobilitazione per difendere e, allo stesso tempo, potenziare e qualificare il Servizio sanitario nazionale. L’impegno costante per invertire la tendenza al definanziamento e garantire un adeguato livello di occupazione attraverso un piano triennale di assunzioni”.

Tra le novità, introdotte nell’ambito dell’assistenza territoriale ad accesso diretto, si legge sul sito del Ministero della Salute, le prestazioni che vengono offerte per la prima volta, gratuitamente, a tutte le donne: corsi di accompagnamento alla nascita e assistenza in puerperio, colloquio con lo psicologo in caso di disagio emotivo in gravidanza e/o in puerperio. Per il periodo, che precede il concepimento, è stata introdotta anche una visita specialista in genetica medica, nel caso si renda necessaria una consulenza per valutare il rischio di malattie genetiche familiari, ad esempio a seguito di aborti ripetuti. Per la gravidanza sono state confermate molte prestazioni già previste e, grazie a nuove conoscenze scientifiche, alcune sono state introdotte ex novo, mentre altre eliminate.

PRIMO TRIMESTRE – Per la diagnosi prenatale viene offerto a tutte le donne il test combinato con un prelievo di sangue materno e un’ecografia per valutare la translucenza nucale. L’amniocentesi e la villocentesi rimangono gratuite solo per le donne che, indipendentemente dalla loro età, hanno un rischio aumentato, rilevato attraverso il test combinato o dovuto a condizioni familiari. U n Pap-test è offerto alle donne di età superiore ai 24 anni, che non lo hanno eseguito negli ultimi 3 anni, come previsto dai programmi di screening del Servizio Sanitario Nazionale. Un esame colturale delle urine viene offerto per identificare precocemente infezioni renali che potrebbero causare complicazioni della gravidanza. Una ricerca degli anticorpi di alcune malattie che si possono trasmettere attraverso i rapporti sessuali (la Gonorrea, la Clamydia e l’Epatite C) viene offerta alle donne a rischio.

SECONDO TRIMESTRE – Un esame più approfondito (curva da carico con 75 grammi di glucosio ) da offrire, al quarto e al sesto mese di gravidanza, alle donne a rischio di sviluppare il diabete.

TERZO TRIMESTRE – Un tampone vaginale da offrire a tutte le donne per ricercare un batterio (Streptococco β emolitico gruppo B ) che può causare gravi infezioni neonatali. In caso di risposta positiva del tampone, una terapia antibiotica offerta alla donna previene il rischio di infezione del neonato. L’ecografia del terzo trimestre non viene più offerta gratuitamente a tutte le donne, ma solo a quelle per le quali il medico identifica una patologia materna o fetale per cui è opportuno eseguire un esame ecografico.